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糖尿病足的治疗方案探讨 |
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糖尿病足（dinbetic
foot，DF）是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，是糖尿病慢性并发症之一，严重者需要截肢，截肢率高达40%。
本文涉及到的关键词：/糖尿病足的护理/糖尿病足的治疗/糖尿病足治疗/糖尿病足的健康教育/糖尿病足护理/糖尿病足的预防/糖尿病足的中医治疗/糖尿病足症状/糖尿病足护理常规/糖尿病足如何治疗/糖尿病足的治疗方法/糖尿病足的临床表现/糖尿病合并皮肤溃烂 |
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一、临床资料 本组63例，年龄42-89岁，糖尿病2年-32年, 餐后2小时血糖12~20mmol/L；溃疡诱因：自然溃坏21例，外伤32例（包括烫伤、鞋袜摩擦伤、搔抓伤），其它10例（脚气感染，蚊虫咬伤等）。 二、治疗方法 (1) 全身治疗：①降血糖治疗，控制血糖，打胰岛素使使空腹血糖稳定在8－9mmol／L以下；②抗感染治疗：合理选择抗菌药物，根据药敏试验提示选择二联，经验性用药首选三代头孢类和甲硝唑类，足量静脉给药一周；③全身营养支持治疗：由于糖尿病过度消耗，要积极纠正水与电解质平衡，酸碱平衡，合理补充白蛋白，少量多次输新鲜全血，以利病人体质恢复，促进创面组织的再生能力。 (2) 局部治疗：①清创引流：在切开引流的同时，尽量清除无活力的坏死组织，达到充分引流。对窦道式溃烂应行对口开窗切开，早期用1.5％过氧化氢（即双氧水）+0.9%生理盐水交替冲洗创面与窦道，无菌纱布吸干创面及窦道生理盐水液后，外涂熊氏再生膏。②窦道换药：采用灌注法置熊氏再生膏纱条引流包扎，每日两次换药，治疗两周坏死组织基本排除干净，进入组织再生期，此时可停止冲洗，开放式涂药，8-12小时换药一次，直至创面愈合；治疗期间卧床，患肢抬高制动。 注意事项：1，每次换药必须彻底清除液化物,治疗中应保持创面湿润，直至创面愈合。注意在治疗过程中要不间断用药，不能中途改用其他药物，禁用干燥、收敛类药物，要保持创面生理湿润而不浸渍的良好生理状态；创面换药过程中要做到不使病人疼痛、不出血和不损伤正常组织为原则；在创面愈合期，保护好创面表面形成的“纤维隔离膜”，保证创面生理性再生修复。创面较大、创面修复较慢及患者有手术要求者，在感染控制、坏死组织液化干净和肉芽生长良好者，在45天左右仍未修复的创面则选择手术治疗，封闭创面。 三、治疗结果 本组63例病人全部再生愈合。创面再生愈合天数为62～180天。 典型病例：吕某，女性，42岁，下岗工人，主因左足溃烂在外院治疗22天病情加重，外院建议截肢，患者不接受，于2005年1月23日转入本科接受再生疗法。在外院治疗时患者否认有糖尿病史，经查体确诊为Ⅱ型糖尿病。入院，检查：晨空腹血糖22.67mmol／L，左足高度肿胀，足背外侧至足底中后部广泛性溃烂，足底足跟已形成窦道，相互串通，足跟骨外露，大量筋膜肌肉组织溃烂坏死，恶臭。经抗炎、营养支持、降糖治疗，一周后空腹血糖降至8.60mmol／L，后维持在5.30mmol／L～6.84mmol／L之间。局部早期行窦道对口开窗切开冲洗，清除坏死的筋膜肌肉组织，窦道内灌注SCRO，应用SCRO纱条双向引流，创面包扎，每日换药2次。两周后坏死组织基本清除干净，进入组织再生修复期改为开放式每4小时换药一次，94天创面再生愈合。康复出院后恢复了正常的生理功能和左足外形。 四、护理要点 1.血糖监测与饮食指导 糖尿病足或糖尿病合并皮肤溃疡的治疗关键在于及时控制血糖，阻止或延缓周围神经和血管病变的发展，有效降低糖尿病合并皮肤溃疡的发生率和致残率。在综合治疗期间，无论是门诊或住院病人，均应常规进行1日3餐的血糖监测，餐后2小时血糖一般控制在8～12mmol/L之间，对创面的治疗与修复影响不大；其次是合理的膳食和饮食指导，除进行营养知识的介绍外，更应注重调节饮食结构，食物品种要多样化，三餐粗细合理搭配，如谷类、薯类，干豆类及植物纤维类等食品，同时给予足量的蛋白质补充，限制高糖和高胆固醇类饮食。饮食方法应少食多餐，但早餐量要少于中、晚餐量，避免血糖波动，因体内在上午是多种升糖激素分泌的高峰时段，易引起早餐后血糖升高，影响创面治疗与修复，但饮食指导应以人性化指导为主，避免强制某一种饮食疗法，使患者主动参与配合治疗。 2．创面护理 （1）皮肤浅表性溃疡熊氏再生膏（SCRO）治疗的护理：根据wagner分级法，对Ⅱ度以下溃疡创面的蜂窝织炎或浅表性溃疡早期小腿或足等部位常有0.5-5cm大小不等的突发性水疱或血疱形成，其周围组织有明显炎症反应，此时除早期积极预防感染外，强调加强局部治疗与护理，及时嘱患者抬高患肢制动，局部用0.9%生理盐水清洗消毒。同时排除水疱液，若已形成浅表性溃疡，给予及时切开引流后，创面直接应外涂SCRO治疗，药层厚度为1-2mm，每日2-3次，在每次涂药前，及时清除液化物。 (2)皮肤深度溃疡治疗的护理：此类溃疡以足部最多，糖尿病足Ⅱ度至Ⅲ度溃疡创面深达肌肉骨骼，并有脓肿、骨髓炎形成，甚至部分足(趾)干性坏死，对其治疗除及时抬高患肢外，早期在全身抗感染治疗的同时，对已形成的足（趾)干性坏死应及时清除病灶行截足(肢、趾)治疗，并对深度溃疡创面及时切开，彻底扩创清除坏死组织与死骨，用3％过氧化氢、0.9%生理盐水溶液反复冲洗引流，若局部坏死组织无法一次清除时，或其周围炎症反应较重者，应指导患者每天使用0.1％洗必泰溶液浸泡后，局部应用SCRO外涂。厚度为1~1.5mm，每日3次,创面半暴露治疗，在涂药前可应用蚕食脱痂方法，清除坏死组织与创面液化物，促进创面引流与新鲜肉芽和创缘上皮组织生长修复，并密切观察创口引流量、创面炎症反应、趾端血运等情况。遇有异常情况及时与临床医生取得联系，调整局部治疗与护理措施。对较深的溃疡创面，若坏死组织清除较彻底，创缘无明显炎症反应，可及时选择邻近筋膜皮瓣修复，并对范围较大的深度溃疡创面经用SCRO局部治疗3周以上的新鲜肉芽创面，及时配合自体中厚皮片移植修复治疗。 3.心理护理：糖尿病合并皮肤溃疡治疗时间长，患者的自卑、紧张、恐惧心理显著增强。因此，不仅要注重躯体疾病的治疗，还要注意对其必要的心理护理，避免在病人面前谈论紧张恐惧事件，包括糖尿病与皮肤溃疡的治疗难度等话题，与患者建立良好的护患关系，采取和蔼亲切的语言与患者进行耐心细致的心理护理疏导，也可通过其家属与患者进行心理沟通，给予情感支持，消除患者的自卑、紧张、恐惧心理，并努力为患者营造一个安全、舒适的治疗环境，使患者感受到家庭式的温暖和亲人般的关爱。其次是避免医源性不良刺激和诱发因素，每次治疗护理操作时动作轻柔、操作熟练，使患者以良好的心态主动参与配合治疗与护理。 4．康复期护理：无论是住院期间或出院后，仍需加强对患者的综合护理指导，严格控制饮食与血糖，避免皮肤溃疡复发。创面愈合后及时使用弹力绷带加压包扎，从足趾端包扎到小腿近端，压力为20~30mmHg适当下床进行近距离功能锻炼，促进肢体远端血液回流，减轻组织肿胀和皮肤溃疡的诱发因素，积极做好并养成对肢体皮肤的自我护理习惯，包括足与趾间卫生，保持干燥，穿松软透气性能好的鞋袜，同时避免皮肤抓伤、烫伤、磨擦等意外事件再度引发皮肤破溃。出院后应定期检查血糖和指导患者进行终身自我血糖、尿糖监测、饮食控制等。 五、分析与讨论 糖尿病足及糖尿病合并皮肤溃疡虽然临床治疗较为棘手，但只要坚持严格的血糖监测与饮食指导，尽可能使血糖达到或接近正常，同时做到早期预防、及时发现、早期治疗，尤其对已发展成深度溃疡或坏疽创面，应及时进行外科彻底扩创引流，清除坏死组织与死骨，甚至截肢(趾)等手术治疗，同时给予熊氏再生膏（SCRO）全程局部治疗与精心护理，为溃疡创面提供仿生理性的湿润环境，使坏死的溃疡组织不断在无损伤地进行液化、排除，并在SCRO的启动激活作用下，能有效地促进创缘上皮匐行和皮肤附件及间质组织快速生长充填，缩短溃疡创面的愈合时间。对早期发生的浅表性溃疡创面，应及时全程应用SCRO局部治疗，避免溃疡创面继续扩大或加深。在应用SCRO治疗时，对部分全身症状较轻的浅表性溃疡可指导患者选择以家庭治疗为主，门诊治疗为辅的治疗与自我护理措施，该方法操作简便易行，具有抗感染、清洁溃疡创面、祛腐生肌、缩短疗程、减轻痛苦、恢复健康及患者与家属乐于接受等特点。 临床实践证明，SCRO在糖尿病足创面应用中有如下作用： 1.止痛作用: 糖尿病足病人由于溃疡的腐蚀，使其痛觉神经末梢裸露，加上损伤组织代谢产物和微生物的侵袭、刺激裸露痛觉神经末梢，从而引起疼痛，而SCRO具有隔离创面，避免其暴露干燥和空气直接对创面刺激，并具有自动引流效果,特别是药物含有活血化瘀、消肿止痛的成分,这些成分可明显改善局部血循环，达到消肿止痛的目的。 2.防治感染作用: 糖尿病足病人的创面营养差,利于细菌生长,感染机会多，而SCRO是一种框架软膏剂型，通过框架结构的SCRO药物覆盖创面,实现了创面由病理性环境向生理性环境的转化，从而根本上改善创面修复环境。SCRO除了有保护隔离创面的作用外，还能抑制细菌繁殖速度，破坏细菌生存的环境，使细菌变异，降低细菌的数量和内毒素的产生。 3.促进创面愈合作用: 熊氏再生膏可通过水解、酶解、酸败、皂化、脂化、酯化等生物化学反应，使溃疡面坏死组织以液化方式由表入里逐层排除，同时通过局部换药的过程清除创面高糖分泌物，有利于溃疡愈合。另外，SCRO为糖尿病病人创面提供了包括蛋白质、脂肪酸、糖类等丰富的营养物质,可有效的供应溃疡创面愈合所需要的再生营养素，促进再生修复，从而加速创面的愈合过程。另外，熊氏再生膏（SCRO）还可促进坏死骨组织与正常骨组织之间自然分离,有效地发挥创面上皮细胞的增殖能力,促进创面愈合。 总之,糖尿病患者分解代谢旺盛，微循环灌注较差，纤维母细胞功能减弱，肉芽生成减少，手术风险大，植皮成活率低。而使用熊氏再生膏（SCRO）能改善组织缺氧，收缩血管，降低毛细血管通透性，促进静脉回流，减少创面渗出，对多数细菌的生长繁殖有抑制作用，能减轻创面感染，还能促进肉芽组织的生长和毛细血管的新生。本组多数患者经治疗后创面分泌物明显减少，基底新鲜，皮岛生长良好，创面能自然愈合，避免了以往反复换药创面经久不愈、进行性加深或干性坏死、手术植皮多次不能成活不得已而截肢的结局。 |
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