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残余创面及二次创面的治疗总结 |
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关键词：残余创面，顽固性溃疡，疤痕溃疡，溃烂，经久不愈合，residual wound, Residual burn wound, skin ulcer 残余创面 临床工作中常遇到干性疗法治疗创面后的残余创面，因其反复溃烂久治不愈，形成顽固性溃疡。此期患者免疫功能及全身情况差，创面对抗生素产生耐药性，植皮成活率低，是临床上较棘手而难予处理的问题。 残余创面发生的主要原因 导致残余创面的原因是多方面的。主要可考虑以下几点： 1．经病理切片证实，深Ⅱ度创面留在真皮内的皮脂腺、汗腺等是发生残余小创面的重要原因。深Ⅱ度创面愈合后，残留在真皮内的皮脂腺、汗腺等处的分泌物被阻塞，形成小囊泡，继发感染成为小脓肿，溃破后形成小溃疡。 2．残余创面常发生于功能部位及易磨擦部位，主要由于新生表皮较薄、承受压力、耐磨性能均较差稍遇损伤即溃破，再次形成创面。下肢创面初愈后病人下地时，若未给予绷带包扎，影响静脉回流，致下肢癖血、水肿，新生表皮常起水疮，溃破后创面糜烂或形成溃疡。植皮手术后的残余创面则多发生在II度肉芽创面植皮片间隙。时间较长的溃疡类的创面一般局部血液循环差，肉眼观察创面周边呈灰暗色及青紫色，严重呈黑色，比较干枯为无生肌的组织。 3．创面长期应用抗菌素，创面细菌产生耐药性，对一般抗菌素无效。根据创面细菌培养分别报告主要是表皮葡萄球茵、大肠杆菌、畸异变形杆茵、念珠菌、微球菌等。这些菌的毒力虽然不强，但生命力较强，且较顽固，同时做药敏试验对多种抗生素产生耐药性，故治疗效果差。 4．有些患者烧伤深度创面愈合后，疤痕增生，关节活动部位易发生皱裂，分泌物逐渐增多，越裂越深，形成疤痕性溃疡。 5、对烧伤或外伤性破溃后形成感染创面，早期处理不当，久治不愈，形成慢性溃疡创面。肉芽组织增生，水肿明显，肉芽组织常高出创面，上皮细胞难以“爬坡”，有的反复植皮成活率低。 6．其它不正规方法处理不当，造成久治不愈而形成。 烧伤后期残余创面及疤痕性溃疡和慢性溃疡创面处理方法 1、第一次用药前，用电动浸浴缸机械性清除创面分泌物及皮屑及脱落组织，可加抗菌药物（常用1：5000新洁尔灭）。若无此条件，也可直接涂药。用干纱布蘸净水后，应用湿润膏外涂。每日涂药2～3次，创面药膏消耗后追加涂药。创面分泌物较多时，及时清除后再次涂药。厚度约1毫米。 2．若肉芽组织水肿明显，高出创面一般采用高渗盐水（3％氯化钠）予以湿敷创面， 2～3天为宜， 再行涂药。 3、对疤痕性溃疡常采用包扎疗法，清创后将SCRO涂于创面，按说明书包扎使用。每天更换1-2次。 4．对慢性溃疡性创面，用药后出现大量的“坏死物样分泌物”，及时清除。在清除坏死组织时动作应轻柔，不要破坏创面基底部形成之透明膜，破损后易引起创面出血，疼痛加剧。每日涂药1～2次。 疗效观察 应用熊氏再生膏（简称SCRO）后创面呈如下现象：用药后第3-5天，可见创面被一层约lmm厚的黄白色膜状物所覆盖。这种膜状物尚不易被刮除掉，大约在用药后第10-14天方可刮除。此时可见基底呈浅红色，并见有散在小颗粒状皮岛生长。第15～21天，新生上皮由以皮岛为中心迅速向周围漫延而覆盖创面。残余创面经用SCRO涂抹愈合后，局部疤痕并不明显，仅略高于正常皮肤，功能部位亦不引起明显的畸形。这同用传统的干性疗法或植皮术后由皮片间隙所长出之明显突出的畸形疤痕相比较，明显优于后者。 SCRO治疗残余创面的机理分析 对于影响残余创面愈合的因素，比较一致的观点是，残余创面耐药菌株的产生影响了创面的愈合。研究证实，耐药菌株主要为耐药性金黄色葡萄球菌和耐药性绿脓杆菌。无疑，这为常规地采用抗菌素纱布湿敷包扎治疗残余创面提供了依据。诚然，敏感抗生素对抑制或杀灭创面细菌活性，减少创面细菌数量，是行之有效的，但长时间高浓度的抗生素湿敷有可能导致细菌产生新的耐药性(所以临床上经常出现细菌对药物的敏感性变化较快的现象)，何况烧伤残余创面的感染菌株，对大多数抗生素早已产生了较强的耐药性。此外，湿敷药物对创面组织的损伤作用不能不予以考虑，湿敷作为一种浸渍的环境，也是有损于正常组织的。 SCRO的抑菌抗感染作用主要是通过不间断地自动引流和改善创面局部环境而实现的，所以它不存在诱导细菌耐药的嫌疑。SCRO不仅本身没有组织损伤作用，而且它所提供的湿润而不浸渍的局部环境更有利于创面组织的修复生长。常规处理残余创面的另一种方法是以能促进肉芽及上皮组织生长的油质药物覆盖创面， 其目的虽然明确，愿望也是良好的，但油质制剂不利于引流，这是一般的常识，用它覆盖创面则或多或少地有悖于外科的基本原则—引流通畅。 SCRO促进烧伤残余创面愈合的机理小结：在创面形成保护药膜，并形成一个自动的液流循环，使创面引流通畅；通过不间断的自动引流和改善创面局部环境，起到抑菌抗感染的作用，通过改善创面局部微循环，提高创面组织的免疫能力；为创面组织提供一个再生修复环境，利于创岸及创面残存上皮细胞增殖生长，促使创面组织修复。 总例数：128例，男性78例；女性50例；残余创面35例；疤痕溃疡16例；慢性溃疡77例。治疗最大残余创面面积4%。治疗平均愈合天数为21.6天。 治疗经验及注意事项： 1、加强营养，增强机体抵抗力：烧伤创面是感染的主要途径，如何正确处理创面便成为防治烧伤后感染的重要课题。烧伤感染矛盾为两个方面：一是创面细菌污染；二是机体的抵抗力低。后者是内因，是矛盾的主要方面。大面积烧伤患者病程一般较长，体力消耗大，创面丢失多等特点。后期创面发生感染易导致全身感染及并发症。此时怎样处理好创面尤为重要，特别是再发创面，易于扩散感染。创面对一般抗菌素产生耐药，后期病人的创面分泌物培养大部分为金黄色葡萄球菌，耐药性较强。再发创面反复不愈，致病人病情恶化。所以对全身应用抗菌素应做到及时、适量、有效。并加强综合性措施，以保持机的正常反应能力。不能忽视营养和全身情况，间断性输全血或血浆等。 2．凡属残余创面细菌数量较多，又对多种抗生素产生耐药性，即使应用较敏感的抗生素，创面每日更换敷料或用抗生素盐水湿敷等，也不能达到理想的治疗目的。临床治愈时间长创面易苍老或是形成肉芽样水肿、增生等，不利于创面的修复愈合，如这类创面采用植皮也不易成活。 3．通过SCRO能改变原来创面的环境，主要是SCRO有活血化瘀、去腐生肌、引流通畅的功效。可以改变原来创面而形成新的环境，同时SCRO有很强的抑菌作用，能抑制细菌生长繁殖，特别是对耐药菌及毒力强的细菌抑制作用较强。另外，SCRO使用后可直接促进肉芽生长，促进上皮及表皮细胞生长愈合，所以普通创面完全可以不通过植皮就可以愈合覆盖创面。特大的创面不仅能使创面逐渐缩小，植皮的成活率也比较高，扩展也快。 其它治疗方案评价与对比： 对于残余创面，尽管人们采用过许多治疗方法，如清洁创面，用抗菌纱布包扎，加强预防感染措施(包括输液)，手术植皮，必要的全身营养支持，高压氧治疗，外用紫草油纱布包扎，外涂橡皮生肌膏或生肌散，外涂绿药膏或红油膏，外用各类生长因子(如贝复剂，即碱性成纤维细胞生长因子)等，也取得了一定的疗效，但总体效果仍然不理想。目前较多的业内人士认为，残余创面是传统疗法的遗留症。主要理由是，所采用的治疗药物与疗法的立足点为预防感染，它对创面无任何保护作用和促进愈合作用。相反，干燥或浸渍都会损伤组织细胞，使创面深度加深。另外若采用切削痴手术治疗，必然破坏尚未损伤的残存活力组织，结果是从源头上铲除了细胞再生修复的生长点，从而损坏了原位培植细胞再生修复功能。 传统的“干性暴露疗法”要点是让创面充分暴在空气中保持干燥。深Ⅱ度创伤于清创后多用暴露治疗，创面形成干痂后可望痂下愈合(但痂下愈合速度慢且易积脓)。更深的深Ⅲ度创伤创面，痴皮分离后有肉芽出现时宜尽早植皮。真皮外露时要用石蜡油纱覆盖予以半暴露待其自行愈合。如用包扎治疗则深Ⅱ度创面多数会发生感染，创面加深。 然而，国内外学者认为暴露在干燥环境中的创面，真皮脱水会造成继发性坏死，创面加深。干燥环境也不利于创面的修复。动物实验的组织学检查表明：创面愈合的速度在包扎下较暴露情况下快，迅速干燥的创面，愈合最慢。人体创面与动物实验创面情况相同，创面在湿润环境中较暴露在空气中更易愈合。由此可见，问题的关键就在于如何能保证创面在包扎条件下而不受感染加重。 使用熊氏再生膏(SCRO)就能有效的解决这个问题。它能产生有利于创面愈合的湿润环境，同时又可以产生一层黄白色的药物保护膜。另一个至关重要的作用是，SCRO可实现自动引流，可使坏死组织水解、皂化、酸化，并可保持引流通畅。此外，SCRO对绝大多数细菌(包括耐药菌)有较强的抑制作用。使用SCRO后，能有效地激活皮肤受损后残留组织，提高巨噬细胞含量，激发多种生长因子的释放，并提供外源性营养支持(氨基酸、游离脂肪酸及糖类)。通过不断地激活、体内原位培植以及与周围组织的有机链接、使之形成良好的顺应性的生理性愈合，从而完成全层皮肤的再生过程。在这种情况下残余创面生长出来的皮肤组织几乎不产生疤痕也无明显的功能障碍。 |
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